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＊ お客様名：
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＊ 電話番号：
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＊ E-mailアドレス：
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＊ E-mailアドレス再入力：
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＊ CBLJapanを何で知りましたか？：
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ＦＡＸ番号：
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郵便番号：
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住 所：
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＊ メディアタイプ：
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ドライブ製造元：
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使用O/S：
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| FAT タイプ： |
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モデル名：
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シリアル番号：
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＊ 不具合内容を選択してください：
選択肢の内容が当てはまらない場合、
下欄に詳細をご記入ください：
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メディア内のパーティション情報、
最も回収が必要なファイル名および
フォルダ名をご記入ください：
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【個人情報の使用目的】
このフォームに記入いただきましたお客様の個人情報は、お客様の状況把握、データ修復方針分析
およびお客様へのご連絡のために使用します。
当社の個人情報の取り扱いにつきましては、こちらをご覧ください。
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| オンラインフォーム送信後： |
【初期診断契約書】・【初期診断申込書および契約合意書】を印刷し、契約内容をご確認の
上、必要事項をご記入しで、ご署名・ご捺印後、契約合意書と障害メディアを同梱して、CBLジャパン
データリカバリーセンター迄ご発送ください。故障媒体は到着時点で、リカバリーセンターから受領
通知と今後追跡用JOBID番号をE-mailにて返信いたします。
送付先：
〒102-0074 東京都千代田区九段南3-4-17 T&Tビル5F
CBLジャパン株式会社 データリカバリーセンター TEL:
03-5226-5889
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